Wenn der Versicherer im Pflegefall die Leistung verweigert

Eine private Pflegezusatzversicherung soll die finanziellen Folgen einer Pflegebedürftigkeit abfedern und Versorgungslücken schließen, die durch notwendige Kosten für die Bewältigung des Alltags und besondere medizinische Maßnahmen entstehen. Gerade im Pflegefall sind Versicherte und ihre Angehörigen auf eine schnelle und zuverlässige Leistung angewiesen. Umso belastender ist es für die Betroffenen, wenn der Versicherer die Leistung ganz oder teilweise ablehnt oder die Bearbeitung verzögert. Mitunter wird nachträglich sogar der Versicherungsschutz an sich infrage gestellt.

Typische Streitigkeiten in der Pflegezusatzversicherung

In der Praxis entstehen Auseinandersetzungen insbesondere über die Fragen, ob die Voraussetzungen für den Versicherungsfall vorliegen, welcher Pflegegrad maßgeblich ist, ab welchem Zeitpunkt Leistungen geschuldet werden und in welchem Umfang der Versicherer leisten muss. Nicht selten werden berechtigte Leistungsansprüche durch umfangreichen Nachfragen oder medizinischen Einwendungen verzögert oder vollständig zurückgewiesen.

Dann ist eine sorgfältige Prüfung der Versicherungsbedingungen, der medizinischen Unterlagen und der Leistungsentscheidung häufig entscheidend.

Rücktritt, Anfechtung oder Kündigung wegen angeblicher Anzeigepflichtverletzung

Ein Schwerpunkt unserer Tätigkeit liegt in der Bearbeitung von Fällen, in denen der Versicherer den Versicherungsvertrag wegen einer angeblich vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung beenden oder ändern möchte. Häufig erklären Versicherer den Rücktritt vom Versicherungsvertrag, fechten diesen wegen vermeintlich arglistiger Täuschung an, kündigen den Vertrag oder nehmen eine Vertragsanpassung vor.

Allerdings sind diese Erklärungen nicht immer wirksam. In der Praxis zeigt sich immer wieder, dass die Voraussetzungen für eine Vertragsbeendigung oder Vertragsanpassung nicht erfüllt sind.

So kommt es beispielsweise vor, dass Erkrankungen oder Beschwerden, auf die sich der Versicherer später beruft, dem Versicherungsnehmer bei Antragstellung überhaupt nicht bekannt waren. Nicht jede Diagnose, die sich nachträglich in ärztlichen Behandlungsunterlagen findet, wurde dem Patienten tatsächlich mitgeteilt. Ebenso werden ärztliche Verdachts- oder Arbeitsdiagnosen häufig als gesicherte Erkrankungen behandelt, obwohl sie niemals bestätigt wurden.

Auch unklare oder missverständliche Gesundheitsfragen im Versicherungsantrag sind häufig Gegenstand gerichtlicher Entscheidungen und können dazu führen, dass rechtlich keine Anzeigepflichtverletzung vorliegt. Ob der Versicherer den Vertrag wirksam beenden oder anpassen durfte, lässt sich daher häufig erst nach einer umfassenden Prüfung der Unterlagen beurteilen.

Dabei ist auch das konkrete Beratungsgespräch genauestens in den Blick zu nehmen. So werden Beratungen im Rahmen der Antragstellung häufig nicht so durchgeführt, wie es der anhand der Unterlagen dokumentierte Beratungsvorgang vermuten lässt.

Unsere Unterstützung

Wir vertreten Versicherungsnehmer bei allen Streitigkeiten im Zusammenhang mit privaten Pflegezusatzversicherungen. Wir prüfen Leistungsablehnungen ebenso wie Rücktritts-, Anfechtungs-, Kündigungs- oder Vertragsanpassungserklärungen des Versicherers. Wir empfehlen unseren Mandanten daher, sich von einer Leistungsablehnung nicht entmutigen zu lassen – auch wenn die Lage anhand der Unterlagen zunächst aussichtslos zu sein scheint. Wir prüfen Ihre Ansprüche anhand des tatsächlichen Sachverhaltes und setzen diese konsequent – gegebenenfalls auch vor Gericht – durch. 

Gerade im Pflegefall möchten sich Betroffene und ihre Angehörigen um ihre persönlichen Belange kümmern. Es kommt daher auf eine zügige und rechtssichere Klärung der versicherungsrechtlichen Ansprüche an. Mit unserer langjährigen Erfahrung und fundierten Rechtskenntnis setzen wir uns dafür ein, dass berechtigte Leistungsansprüche nicht durch unzutreffende Einwendungen oder unwirksame Vertragsbeendigungen vereitelt werden.

Wir von mzs Rechtsanwälte helfen Ihnen und streiten für Sie, wenn es sein muss.